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お名前	※必須 例）鈴木太郎
お名前（ふりがな）	例）すずきたろう
生年月日	年　 月　 日 例）1970年10月20日
住所	※必須 例）神奈川県横浜市中区○○1-2-3
電話番号（半角）	※必須 例）045-000-0000 または　090-0000-0000
メールアドレス（半角）	※必須 例）○○○@docomo.com

　

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